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  • 2020年4月8日

腰椎椎間板ヘルニアに対しての徒手治療

 

いつもお世話になっています。
医療研究チームです。

 

今回皆さんに”腰椎椎間板ヘルニア”
をテーマに話したいと思います。

 

手術は果たしていいのか?
セラピストは進めるべきなのか?

 

セラピストであれば
必ず学ぶ必要があります。

 

一緒に考えていきましょう!

 

そもそも
腰椎椎間板ヘルニアとは?

 

腰椎椎間板ヘルニア(Lumbar disc herniation:LDH)とは、
脊柱を作っている椎骨と椎骨の間で
クッションの役割を果たしている
椎間板が変性し、組織の一部が
飛び出すことを言います。

 

ヘルニアとは、腹部の内臓が、
腹膜を被ったまま、
腹壁に生じた隙間から飛び出した状態。

 

ヘルニア=中の物が飛び出す

 

このとき、飛び出した
椎間板の一部が付近にある神経を圧迫し、
腰や足に激しい痛みや痺れなどの症状を引き起こします。

 

腰椎椎間板ヘルニアの疫学

 

腰椎椎間板ヘルニアに対して手術を受けた患者に関する
各国の統計を見ると、米国では10万人中50〜70人、
フィンランドでは40人、英国では10人と報告されています。

 

2004年のヨーロピアン腰痛診療ガイドラインでは、
ヨーロッパにおける腰痛の障害罹患率は約85%で、
有病率は25%としています。

 

腰椎椎間板ヘルニアの発症率を男女比でみると
3.3:1.0と男性に多く20〜30歳代が
65%を占めるとされる。

 

また、男性では事務職などに比べて重労働者
(運転手、金属・機械業労働者)では発症リスクは3倍
女性では触手よりも仕事量がリスクと関連している¹⁾。

 

腰椎椎間板ヘルニアの原因・対策

 

腰痛椎間板ヘルニアの患者は、
長時間の不良姿勢や過剰労働、
加齢、肥満に起因することが多い²⁾。

 

そのため、例え手術をしたとしても
根本的な”姿勢”を改善しないと
同じことの繰り返しです。

 

腰痛患者に対する運動においては、
体幹筋筋力を鍛えることが推奨されています³⁾。

 

重量物を挙上した時、まず横隔膜が活動し、
次いで腹筋・背筋の活動が加わり、腹腔内圧を高め
脊柱にかかる機械的ストレスを減少させる考え方です。

 

ですが、
脊柱を保持する上で、筋力は重要だが、
日常生活で最大筋力を使用することは滅多にないですよね。

 

Snookは、慢性腰痛患者に対し、
日常生活における早朝2時間の屈曲制限により、
薬剤、マニュピレーション、運動、注射、
あるいは手術をすることなく有意に腰痛が
減少したことを報告しています⁵⁾。

 

私は、腰椎ヘルニアと姿勢には関係がある
普段の臨床で思います。

 

椎間板は、拡散によって栄養を供給することから、
姿勢による影響を研究し、腰椎最大屈曲位での髄核の
液体流出は10%だが、伸展位では1%しかなく、
椎間板の栄養を助けるためには10%の液体の流入・流出が
必要であるため、屈曲位の必要性がある⁶⁾。

 

そのため、腰痛の原因としては、
”姿勢”が最も重要ではないかと感じています。

 

高齢者腰椎椎間板ヘルニアの臨床的特徴の原因は、
圧迫要素と神経組織の変化によるものと考えられる。

 

圧迫要素と神経要素の変化としては、
椎間板変性によるヘルニア塊の組織学的変化、
加齢による脊柱管狭窄、椎間関節の肥厚や
黄色靭帯の肥厚の存在が挙げられる。

 

腰椎椎間板ヘルニアの一般的な手術適応は、
神経脱落症状、特に筋力の進行を認めるもの、
SLR障害を伴った重大な神経脱落症状、
膀胱直腸障害などである。

 

腰椎椎間板ヘルニアに対する
手術成績は一般に安定しています。

 

近年では、より侵襲の少ない内視鏡的椎間板摘出術
(Microendo-scopic-discectomy;MED)も広く
行われてきており、従来の方法と変わらぬ成績が報告されている。

 

LDHに対しては保存的治療が優先され、
良好な結果が得られなかった症例に対して
手術を考慮するという方針が一般的です。

 

ですが、MRI、CTによりヘルニア腫瘤の自然縮小が、
多く確認されるようになっている。

 

また、臨床症状の改善は、ヘルニア腫瘤の縮小に
先行すると報告されている。

 

機序はいまだ完全には明らかにされていないが、
後縦靱帯を破って硬膜外腔にさらされると炎症、
血管新生が生じて退縮、吸収されるとされている⁷⁾。

 

ヘルニア=手術でない

 

ということがわかります。

 

腰や臀部が痛み、下肢にしびれや痛みが放散したり、
足に力が入りにくくなります。

 

背骨が横に曲がり(疼痛性側弯)、動きにくくなり、
重いものをもったりすると痛みが強くなることがある。

 

脊柱の解剖学

 

脊椎は、33個の椎骨からなり、
5つの部位に区分できる。

 

後頭骨に続いて7個の椎骨からなる”頚椎(Cervical-Spine)”
12個の椎骨からなる”胸椎(Thoracic-Spine)
”5個の椎骨からなる”腰椎(Lumbar Spine)”と
仙椎が5個、尾椎が4個ある。

 

成人では仙椎と尾椎は癒合して
仙骨と尾骨を形成しているため、
正式には脊椎は26個で形成されている。

 

脊椎は、①脊髄を保護する機能と
支持性と可動性という相反する機能を併せ持った
構造体だと言われています。

 

脊椎は、正面から見ると”直線”で
横から見ると、頚椎では”前弯”、
胸椎で”後弯”、腰椎で”前弯”を呈しています。

 

これら脊椎の彎曲は
人類が2足歩行への進化の過程で
生じたものだと言われています。

 

立つことにより重力などの圧力に
抵抗できるよう弯曲を呈しています。

 

これが真っ直ぐであると衝撃を受け止められず
非常に脆く、折れやすいです。

 

まっすぐな脊柱と比較すると
10倍ほど衝撃が緩和されるとまで言われています。

 

ここで知る必要があるのは椎骨を支える
クッションである”椎間板”の存在です。

 

椎間板は、人体最大の無血管組織として知られ、
椎体間に介在する円板状の組織で、
その大部分は繊維軟骨から構成されています。

 

構成要素は、外側の強固な”繊維輪”と内側の”髄核”
隣接する椎体を強固に連結する硝子軟骨組織の”終板”です。

 

繊維輪は、髄核の外側に同心円状の層板と
呼ばれるコラーゲン繊維から構成され
各層における繊維方向は一定で走行、
互いに交差しており、前方で厚く、
後方で薄い構造になっています。

 

このため頚椎や腰椎では、生理的前弯が形成され、
張力や回旋力に対する抵抗性が生み出されています。

 

髄核は椎間板体積の40〜60%を占め、
髄核細胞が産生する細胞外基質の主成分は
プロテオグリカンⅡ型コラーゲンできています。

 

髄核内の含水量が少ないと、圧縮応力を受けた際の
静水圧が少なくなります。

 

圧力が少なくなると、椎間板が圧縮応力を受け、
「パンクしたタイヤ」のように椎間板が
横に膨らむのが特徴です。

 

高齢者の変形した椎間板では、
圧縮負荷に対して、椎体などの均一な
クッションの働きをすることが困難になり、
骨折に繋がります。

 

腰椎の衝撃に関与する椎間板は重要であるため覚えておきましょう!

 

では、実際に僕たちが臨床で治療した
徒手治療を紹介致します。

 

===================

 

30歳代男性に対して
徒手治療を行いました。

 

スポーツをしており
数年前に腰椎ヘルニアと診断を受けていました。

 

痺れ症状は比較的少ないですが
腰痛が強く、普段の生活に
支障が生じていました。

 

皆さんは、腰椎ヘルニアと聞いて
どこを見ますか?

 

私がまず見るのは、
”肩甲骨の位置”です。

 

例えば、胸郭の後弯が強ければ
肩甲骨は外転しやすく
前方へ引っ張られた姿勢となります。

 

それを踏まえて考えると
多くの腰椎ヘルニア患者は
左右どちらかの肩甲骨が下方へ下がり
外転しやすい姿勢になっています

 

そこで、私が注目して欲しいのは、
前鋸筋と外腹斜筋のつながりです。

 

なぜ、前鋸筋と外腹斜筋を見るのか?

 

前鋸筋は肩甲骨を外転する唯一の筋肉であり
上肢をリーチするための要となります。

 

肩甲骨が外転した状態でい続けると
前鋸筋は常に収縮し
筋攣縮や短縮が生じると予測できます。

 

これが腰痛の原因となりやすいです。

 

何故なのでしょう?
詳しく説明します。

 

前鋸筋を強く収縮させることで、
腹直筋活動の上昇を伴わずに
外腹斜筋活動が上昇している報告があります⁹⁾。

 

これについても
前鋸筋と外腹斜筋は連動している
と予測することができます。

 

前鋸筋は、肩の前方突出にも機能しており
物を持ち上げる時に肩甲骨や体幹を安定する
ために重要な場所です。

 

繰り返しの収縮を繰り返すと
伸張性が低下し、肩甲骨の柔軟性が少なくなり
結果として脊柱の運動や可動域が軽減し
腰痛になりやすいと言えます。

 

そのため、前鋸筋が筋短縮することで
機能不全に陥っているのを解放し、
収縮しやすい環境にすることが大切です。

 

具体的な
治療法としては、

 

まず、① 仰臥位で肩関節を挙上します。

 

挙上した手がリラックスできるように枕を敷き

 

②片方の手で第4〜9肋骨を触診

 

③もう片方の手で背中側に手を入れ
肩甲骨の内側を触診します。

 

肩甲骨が内側から外側へ剥がずように
揺らすことを繰り返します。

 

これは②、③の両者とも圧痛がなくなるまで
実施すれば治療完了です。

 

今回の症例も治療後は
腰痛の訴えが消失し
日常生活が普段通り送ることができています。

 

==================

 

”まとめ”

 

1.腰椎ヘルニアの手術をするのは
ごく一部の症例

 

2.基本的に腰椎ヘルニアで腰痛が
生じるのは”姿勢”の影響

 

だと言えます。

 

詳しく治療法を知りたい方は
JPR協会が行っている
ベーシックコースでも説明しているので

 

宜しければご参加してみてはどうですか?

 

ー医療研究チーム

 

参考文献

 

1)Heliovaara M:Occupation and risk of herniated lumbar intervertebral disc or sciatica leading to hospitalization.J Chronic Dis .1987,40(3);pp259-264.
2)時津直子,他:腰痛椎間板ヘルニア患者における姿勢と疼痛について,理学療法学,2007.
3)菅原淳他:腰椎変性すべり症を伴う腰部脊柱管狭窄症に対する後方除圧術単独の中期治療成績,脊髄外科,VOL .23 NO .2,2009.
4)青木一治:腰痛の理学療法-腰痛椎間板ヘルニアに対する腰椎伸展運動療法-,理学療法学,第27巻第8号,2000,pp329~333.
5)Snook SH,et al:The reduction of chronic nonspecific low back pain through the control of chronic nonspecific low back pain through the control of early morning lunar flexion.Spine 23:pp2601-2607,1998.
6)Admas MA:Prolapsed intervertebral disc.A hyperflexion injury,Spine 7:PP184-191,1982.
7)瀬尾理利子,他:高齢者腰椎椎間板ヘルニアの臨床所見と病態,日本腰痛会詩,11(1):2005,PP137-142.
8)Haughton VM:The etiology of focal spinal arachnoiditis,Spine;18,pp1193-1198,1993.
9)荒山宏樹,他:前鋸筋の活動が外腹斜筋の活動に及ぼす影響,理学療法学,2008.

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